根據監察院的調查報告指出，這起震驚社會的案件起源於去年。當時擔任高雄市衛生局心衛中心執秘的何建忠，涉嫌利用職務之便，接觸並查詢相關資訊系統，掌握了A女的個資，隨後展開誘騙與性侵害行為。被害少女A女於 2025年7月1日勇敢前往高雄市警察局報案並進行驗傷，本應是司法正義啟動的開始，沒想到卻成了A女另一個惡夢的開端。
鎖定座車卻「卡關」筆錄：警消極辦案
監察院糾正指出，警方在7月1日受理報案後，早在7月4日就已經精準鎖定何建忠所駕駛的小客車，顯示已掌握關鍵嫌疑人資訊。 面對兒少性侵害這類重大刑事案件，警察機關本應依規定當場製作筆錄並積極偵辦，甚至必要時應通知專業人士協助詢問，但高雄市警察局卻表現極度消極。警方後續竟以「A 女情緒不穩定，無法製作筆錄」為理由，就此將案情擱置，既沒有協請專業人士協助，也遲遲不完成報案筆錄。
地獄級疏失！員警護送被害人「面見加害者」
更令人難以置信的疏失發生在7月14日。當時A女因受創過深導致情緒極度不穩，員警在護送其就醫或安置的過程中，竟然將她護送至何建忠任職的心衛中心分區。這項荒謬的處置，導致被害少女在報案後，被迫再度接觸行為人何建忠。在那次非自願的會談中，何建忠甚至對A女進行錄音，使被害人陷入極高的心理威脅與二度傷害風險之中。
監察院痛批，警方的作為讓保護網蕩然無存，直到8月5日，也就是報案一個多月後，才終於完成筆錄並讓少女指認犯嫌。 監察委員認為，未成年人遭性侵是重大刑案，警方的遲延偵辦與「把人送回案發現場」的行為，有嚴重的行政疏失。
此案目前雖已由檢方起訴，但對於行政體系造成的傷害，監察院已正式糾正高雄市警察局，要求相關單位必須深刻檢討，絕不能讓「保護者」變成「傷害助長者」的悲劇再次發生。
