根據監察院調查，林秉樞於2023年10月進入台北看守所服刑，入所時即自述患有高血壓、糖尿病、精神疾患等多種慢性疾病。在所期間的1年2個月內，他的就醫次數高達116次，平均每3.7天就看一次病，顯示其健康狀況極不穩定。
然而，這種「頻繁看診」並未換來適當的照護。2024年12月中旬，林秉樞因感冒頻繁出入醫務室，主管雖察覺其精神不濟，卻僅視為一般感冒處理。
林秉樞案：116次就診仍險死 獄友目擊：他躺在排泄物中
監委履勘發現，林秉樞的獄友（一名外籍收容人）曾多次反映林已神智不清、「整天躺在床上什麼都做不了」，甚至目睹林秉樞倒在床上，身上全是血跡與排泄物，室友必須幫他清理身體、洗衣服，並直言：「我們真的照顧不來了」。
儘管獄友再三發出求救訊號，台北看守所卻直到12月18日林秉樞出現低血糖、血氧值跌破90%且陷入嗜睡後，才緊急將其戒護外醫。林秉樞抵達醫院時已併發嚴重肺炎及休克，院方隨即開立病危通知並裝置葉克膜搶救。林秉樞事後接受監委訪談時表示，自己曾多次請求外醫卻遭拒，強調「我希望有醫療人權的保障」。
嘉義與高雄案例：身障者遭施暴延醫、低血糖處置錯誤
除了林秉樞案，監察院報告中還詳列了另外兩件令人觸目驚心的疏失案例。
在嘉義監獄鹿草分監，一名領有中度身心障礙證明、患有類似帕金森氏症的收容人楊員，因行動緩慢且夜間作息異常，多次遭同舍房收容人吳員拉扯、推擠。2024年9月10日，楊員遭吳員猛烈拉扯，導致頭部重撞牆壁倒地不起。
離譜的是，當日值勤人員未能保持警覺，甚至在開啟舍房門時都沒發現楊員異常，導致楊員在倒地後超過2小時才抵達醫院，當時已意識模糊、昏迷指數僅剩7分，最終診斷為腦出血且有生命危險。
而在高雄女子監獄，則發生管理員處置糖尿病患的重大違失。收容人方員患有二型糖尿病，某日凌晨測得血糖值僅剩27 mg/dL（正常應大於70），出現致命風險。然而，值勤的管理員竟未依交接指示使用藥車上的備用砂糖，亦未聽從中央台指示更換疑似故障的血糖機，僅靠監視器觀察方員是否能行走來判斷病情。
監察院痛批，獄方長期以來對低血糖急症缺乏一致且積極的處置機制，全靠不具醫療專業的基層管理員「肉眼觀察」。
監察院：矯正署監督不周 醫療人權淪口號
監察院指出，司法獄政類案件佔陳情案4成，其中又有4成與監所醫療相關，包括保外就醫遭拒、未及就醫在監死亡等。報告批評，矯正機關長期以來存在「管理至上」的思維，忽略了醫療人權的基本價值。
此外，調查亦發現矯正機關醫療量能嚴重不足。許多監所醫師年事已高，看診時間僅能維持2至3分鐘，且缺乏必要的檢查設備如X光機、MRI等，導致病情常被拖延。
監察院強調，受刑人雖然失去自由，但其健康權不應被剝奪，法務部與矯正署應痛定思痛，針對緊急外醫標準、慢病照護及保外就醫機制進行通盤檢討，避免「林秉樞險死案」再次發生。
